Заведующей МБДОУ № 90 «Ласточка» г. Калуги
НСП «Жар-птица»
Бурыкиной Ю.И.
от______________________________________
ФИО родителя (законного представителя)

________________________________________
Паспорт:
__________________________________,
выдан_____________________________________
___________________________________________
___________________________________________
проживающему (ей) по адресу:
__________________________________________
контактный телефон:
__________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить платную дополнительную образовательную услугу по
дополнительной общеразвивающей программе «Английский для малышей»
моему ребенку ________________________________________________________________
Ф.И.О. (последнее - при наличии) ребенка)

«_____» ______________20___ года рождения.

«____ »_____________20___г.

________________ /_______________________/

С Положением о платных дополнительных образовательных услугах, оказываемых в
муниципальном бюджетном дошкольном образовательном учреждении № 90 «Ласточка»
города Калуги, нормативными актами и финансовыми документами, определяющими
порядок и условия оказания платных дополнительных образовательных услуг, ознакомлен
(а).
«___»_____________20__ г. _______________ /_____________________/
(подпись)

(расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных
данных» (в редакции Федерального закона от 27.12.2009 № 363-ФЗ «О внесении
изменений в статьи 19 и 25 Федерального закона «О персональных данных») даю свое
согласие на обработку в служебных целях моих персональных данных и персональных
данных моего ребенка.
«___»_____________20__ г.
________________ /____________________/
(подпись)

(расшифровка подписи)